12 октября в Москве состоялся брифинг первого заместителя директора ФОМС Дмитрия Рейхарта на тему «О перспективах реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь». «За последнее время в СМИ появилось несколько новостей по поводу лекарственного обеспечения льготников, - начал свое выступление Дмитрий Рейхарт. - Не все из них имеют отношение к действительности. Я хотел бы пояснить, что кроется за ведущимися реформами». Система организации медицинской помощи нуждается в смещении в сторону амбулаторно-поликлинического лечения, заявил Рейхарт. Не секрет, что иногда – и не так уж редко – люди ложатся в больницу, чтобы получить бесплатные лекарства и, таким образом, перегружают эту более затратную сферу оказания помощи. Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) направлена на снижение неоправданной нагрузки на больницы. Причем, в центре программы находится врач – оплата лекарственного препарата осуществляется после его выписки и получения пациентом. По состоянию на 11 октября территориальными Фондами обязательного медицинского страхования (ФОМС) оплачено 44,8 миллионов рецептов на сумму 24,2 млрд рублей. Всего предъявлено рецептов на сумму 47,2 млрд – остальные средства еще только будут возмещены. Около 9 млрд рублей у ФОМС уже есть, остальные средства изыскиваются совместно с Министерством финансов. В первом квартале 2007 года ФОМС обещает покрыть все задолженности. В 2006 году реальные затраты на ДЛО оказались примерно в два раза выше предполагаемых. В ходе реализации программы ее участники столкнулись с рядом проблем: в частности, имеют место случаи нерационального назначения лекарственных средств. Поэтому, последнее время ФОМС активно занимался поиском путей эффективного управления программой. Во-первых, из ДЛО больше не будут финансироваться лекарства для ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом. Как сообщил Дмитрий Рейхарт, сейчас «лечение имеющихся в России 30 тысяч больных СПИДом и всех больных туберкулезом заложено в целевую федеральную программу и вполне покрывается ее средствами». Во-вторых, из программы исключены лекарства, которые в основном используются при стационарном лечении. Многие регионы с момента введения ДЛО восполняли за счет нее недостаток лекарственных средств в стационарах. Теперь у них не будет этой возможности. В-третьих, решение о назначении дорогостоящих лекарственных препаратов теперь будет приниматься врачебной комиссией. Как пояснил Рейкхарт, дорогостоящие препараты как правило – сильнодействующие, имеют множество побочных эффектов, поэтому назначение их комиссией пойдет на благо пациентам. Кроме того, были внесены изменения в список лекарственных препаратов, выписываемых в рамках ДЛО. По поводу нового перечня (сейчас в нем 1633 наименования) высказалась одобрительно Ассоциация медицинских обществ: по ее мнению, этот список вполне покрывает потребности в лекарственных средствах для амбулаторного лечения. Сокращение списка также связано с оптимизацией. ФОМС провел переговоры с рядом фармацевтических компаний-поставщиков ДЛО и добился снижения цен на 165 наименований лекарств в общей сложности на 16,33%. Но 663 наименования – в том числе, по которым не удалось достичь компромисса - были исключены из перечня. Также из программы были исключены зарубежные брендированные средства, если они имеют российские аналоги. Новый список утвержден 18 сентября 2006 года и вступает в силу 1 ноября. Препараты из старого списка, которые выписаны и отпущены до 1 ноября, будут оплачены. Но после 2 ноября аптеки уже не имеют право отпускать эти лекарства по бесплатным рецептам. Дмитрий Рейкхарт заявил, что «ФОМС стремится к тому, чтобы малообеспеченные получали лекарства из как можно более широкого перечня», и рассказал историю про свою бабушку, которая никак не хочет отказываться от употребления ношпы, несмотря на существование дешевых российских аналогов. Для решения этой проблемы он предлагает дать возможность льготникам, желающим приобрести более дорогое лекарство, чем предусмотрено программой ДЛО, доплачивать разницу, а не покупать его за полную стоимость. «Но это дело будущего, - заметил Рейкхарт. – Нужно еще внести изменения в законодательство». Заместитель директора ФОМС рассказал, что его ведомство продолжает работать с фармацевтическими компаниями. Несмотря на то, что открытый конкурс на участие в ДЛО был отменен, в ближайшее время состоятся четыре других конкурса – на осуществление поставок наиболее дорогих лекарств (инсулиновые препараты, лекарства для лечения гемофилии, рассеянного склероза и онкогематологии). Составной частью соревновательного процесса станет величина предельной торговой надбавки. Экономия средств в результате удешевления препаратов позволит использовать эти деньги на других направлениях программы. Дмитрий Рейкхарт отметил важность поддержки на отечественного производителя. На данный момент отечественные производители составляют в ДЛО 9%. Их число решено довести для начала до 30%. «Но никакой дискриминации зарубежных компаний не будет, - сказал заместителя директора ФОМС. – Мы не имеем на нее права как страна, которая собирается в ВТО. Будет проводиться разъяснительная работа с руководителями территориальных ФОМС и руководителями управлений Минздрава в регионах. У нас есть право оплачивать выданные лекарственные средства в течение 180 дней, отечественным производителям мы будем отправлять деньги в первую очередь». По задумке ведомства, регионы сами должны обеспечить присутствие 30% отечественных лекарств. Кроме того, если – несмотря на все усилия по оптимизации «из Москвы» - какой-то регион не сможет уложиться в выделяемые в рамках ДЛО средства, «спасать» его никто не будет. Деньги он должен будет взять из выделенных ему субсидий и средств нормированного страхового запаса. ФОМС собирается принять меры и против попадания в программу ДЛО фальсификатов. Для этого будут обеспечены прямые поставки от производителей в аптеки. И в каждой аптеке будет установлена «контрольная лента», которая позволит проследить схему «отоваривания» каждого рецепта. Ведомство собирается также повысить контроль за обоснованностью лекарственных назначений: уже сейчас есть около 130 стандартов лечения основных заболеваний. Еще около 50 планируется утвердить. В общей сложности эти стандарты покроют около 90% выписываемых льготникам бесплатных лекарств и позволят контролировать работу врачей. В результате оптимизации расходы на ДЛО в 2007 году планируется снизить примерно на 45%. «Это не самоцель, - заявил Рейкхарт, - это исправление дисбаланса, который сложился из-за использования денег ДЛО на различные посторонние нужды». Напоследок Рейкхарт сообщил, что ему знакомы проблемы с обеспечением лекарствами региональных льготников. Некоторые категории, возможно, будут переведены на федеральный уровень. В думе сейчас рассматривается закон о включении в список федеральных льготников тружеников тыла и жертв политических репрессий. В общей сложности, это 2,3 млн человек. Они имеют право на получение лекарств с 50% скидкой, но получают их далеко не всегда. В радужной картине по оптимизации ДЛО, нарисованной одним из руководителей ФОМС, вызывают сомнение несколько моментов. Экономическая эффективность, когда речь идет о медицине, далеко не всегда приводит к повышению качества лечения больных. Если в 2006 году регионы расходовали средства ДЛО на «затыкание дыр» в бюджете – значит, проблема недостатка финансирования была, и кто-то получил необходимую медицинскую помощь хотя бы и за счет ДЛО. Теперь предполагается, что регионы, перерасходовавшие деньги, выделенные в рамках ДЛО, будут покрывать задолженность из других бюджетных «медицинских отчислений»: территориальных программ ОМС, средства нормированного страхового запаса и субсидии на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС. А это означает, что будут урезаны расходы на другие категории больных. Жесткие финансовые рамки по региональным отчислениям на ДЛО особенно негативно могут сказаться на регионах с населением преимущественно пожилого возраста и повышенной заболеваемостью, а также на наиболее бедных. Только в обеспеченной Москве и других крупных городах значительная часть пенсионеров-льготников может позволить купить себе лекарства на деньги детей, а не стоять огромные очереди за льготными рецептами. В этом году довольно многие льготники вернулись от «монетизированных» 450 рублей к социальному пакету – увидев, что обеспечение лекарствами ведется на должном уровне. Выбор – пакет или деньги - на 2007 год завершился к 1 октября, и отказаться от пакета можно будет только в конце следующего года. Ни о каких «преобразованиях списков» до этого момента слышно не было. Утверждение дорогостоящих препаратов врачебной комиссией удлинит и без того непростую процедуру получения бесплатного лекарства. Общеизвестно, что врачи завалены бумажной работой и вовсе не стремятся увеличить ее количество. А значит, избегать комиссии они будут при любой возможности. Действительно ли федеральные целевые подпрограммы по СПИДу и туберкулезу покроют затраты на лечение, не будет ли перерыва в выдаче лекарств при переходе от одного источника финансирования к другому – покажет время. Совсем недавно – не более года назад – по России прокатилась волна акций протеста движения «Front Aids» и других организаций – с требованием обеспечить всех ВИЧ-инфицированных в России необходимым лечением. Тогда денег не хватало даже из двух источников, теперь один из них будет упразднен. Не приведет ли это в дальнейшем к оптимизации и этих целевых программ, если расходы на них окажутся больше ожидаемых? О ситуации с обеспечением льготников лекарствами мы решили узнать у «рядового» медицинского работника. Приводим мнение Марии Коневой, медсестры поликлиники в одном из райцентров Нижегородской области. «Многие пациенты неслучайно предпочитают импортные препараты: у них меньше побочных эффектов, так как выше степень очистки. Это проверено многолетним опытом – формула одна, а влияние на организм разное. Впрочем, врач выписывает патентованное наименование, предлагать препараты пациенту будет аптека. Думаю, люди будут обегать все аптеки по городу, чтобы найти привычное для них лекарство. Клинико-экспертная комиссия (КЭК) может назначить препарат конкретной фирмы, но направление на КЭК это дополнительная бумажная работа для врачей и администрации, поэтому ее стараются избегать. У нас в поликлинике на комиссию попадает около 10 человек в месяц. Новых списков лекарственных препаратов нам еще не показывали. Но об этом и раньше никто не заботился. Об изменениях мы узнаем, когда приходим заносить рецепты в базу данных. Там нам оператор говорит: все, больше этого препарата нет. В целом, 2006 год был очень благоприятным с точки зрения обеспечения лекарствами – можно было выписывать довольно дорогие препараты, люди были довольны. Два-три года назад требования были строже. Но последние месяцы с обеспеченностью рецептов препаратами стало заметно хуже: мы часто сами выясняем в аптеках, что у них есть, прежде чем выписать препарат, иначе больной с необслуженным рецептом снова вернется к нам. А очереди и так огромные. Контроль за врачами и назначением препаратов это, конечно, хорошо, но мы уже сейчас 70% рабочего времени занимаемся бумаготворческой деятельностью. Делаем работу за регистратуру и еще непонятно за кого, при том, что произошло укрупнение участков, а приемные часы по прежнему - ровно четыре в день. Лечить становится некогда. Скажется ли изменение списка препаратов на качестве лечения федеральных льготников, сказать пока трудно – на новый список сначала хотя бы посмотреть…» А.Крыленко, ИА «ИКД»